※こちらは会場受験用の申込フォームです。WEB受験の申込はできません。また、申込後に受験方法の変更はできません。

以下の項目を入力してください。●は必ず入力が必要です。
●氏名
●フリガナ(カタカナ)
●生年月日 //
性別
 
 
●受験票送付先郵便番号
●受験票送付先住所

※都道府県から入力してください。
※入力見本:東京都中央区●●1-1-1 ●ビル●階

中級受験申し込みの方に事務局からDVDを送付いたします。表札に宛名のお名前(姓)がないためにお手元に届かず戻ってしまうことがあります。お手数ですが、ご確認・ご対応をお願いいたします。

マンション、会社、部署等
※様方、マンション、アパート、会社、部署
※入力見本:株式会社●● ●●部●●課
●電話番号 [なるべく携帯電話]
●電子メールアドレス
※試験に関するお知らせをこちらにお送りする場合があります。@breastcare.jpからの受信設定をお願いします。
●電子メールアドレス 確認
●受験種別
(学生料金の設定はありません)
●受験希望地
 
 
 
 
 
 

選択できない受験地は定員に達しています。
●初級認定番号

初級の認定期間をご確認のうえお申込みください。(https://breastcare.jp/examination/certification_numbers/

初級の認定がない場合、中級をお申込みいただいても返金、取消、初級への変更はできませんのでご注意ください。

DVD教材不要

DVD教材が不要な方はチェックをお願いします。(受験料は変更ありません。)

宅配便希望

DVD教材はDM便にてお送りします。宅配便ご希望の方は着払いにて発送いたします。ご希望の方はチェックをお願いします。(日時指定はできません)

●支払方法
 
 

  [クレジットカード決済に関するよくあるご質問]
●前回受験番号
 

以下はアンケートとなります。よろしければ入力をお願いします。
 
職業
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
所属社名・団体名
氏名・所属の掲載 試験に合格した場合、乳房健康研究会「ピンクリボンアドバイザー」サイトに氏名・所属を掲載しますか?
 
 

※未記入の場合は掲載しません
活動参加について
(複数選択可)
ご案内の送付 今後(~2025年末まで)乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか?