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ピンクリボンアドバイザー認定試験　【中級】個人申込

 
以下の項目を入力してください。●は必ず入力が必要です。※電子メールアドレスに携帯メールを入力した場合は、申込登録ができません。
●氏名
●フリガナ(カタカナ)
●生年月日 //
●性別
 
●郵便番号
●受験票送付先住所

※都道府県から入力してください。
※入力見本：東京都中央区●●1－1－1　●ビル●階

中級受験申し込みの方に事務局からDVDを送付いたします。表札に宛名のお名前（姓）がないためにお手元に届かず戻ってしまうことがあります。お手数ですが、ご確認・ご対応をお願いいたします。
マンション、会社、部署等 ※様方、マンション、アパート、会社、部署
※入力見本：株式会社●●　●●部●●課
●電話番号 [固定電話または携帯電話]
●電子メールアドレス [※携帯メールは不可。 @docomo.ne.jp, @softbank.jp, @ezweb.ne.jpなど]
●電子メールアドレス 確認
●受験種別
（学生料金の設定はありません）
●受験希望地
 
 
 
 
 
 

選択できない受験地は定員に達しています。
●初級認定番号

初級の認定期間をご確認のうえお申込みください。（https://breastcare.jp/examination/certification_numbers/）

初級の認定がない場合、中級をお申込みいただいても返金、取消、初級への変更はできませんのでご注意ください。
DVD教材不要

DVD教材が不要な方はチェックをお願いします。（受験料は変更ありません。）
宅配便希望

DVD教材はDM便にてお送りします。宅配便ご希望の方は着払いにて発送いたします。ご希望の方はチェックをお願いします。（日時指定はできません）
●支払方法
 
  [クレジットカード決済に関するよくあるご質問]
 
以下はアンケートとなります。よろしければ入力をお願いします。
 
職業
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
所属社名・団体名
氏名・所属の掲載 試験に合格した場合、乳房健康研究会「ピンクリボンアドバイザー」サイトに氏名・所属を掲載しますか？
※未記入の場合は掲載いたしません。
 
 
活動参加について
(複数選択可)
ご案内の送付 今後（~2022年末まで）乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか？